Gezondheidsvragen |
| Bent u thans gezond, voelt u zich gezond en is dit in de regel zo? |
Ja
Nee |
| Bent u onder behandeling van huisarts, specialist of fysiotherapeut? |
|
|
| Bent u vaak verkouden? |
Ja
Nee |
| Heeft u korter dan een maand geleden last gehad van een ziekte met hoge koorts? |
Ja
Nee |
| Bent u goed bestand tegen lichamelijke inspanningen als trappen klimmen? |
Ja
Nee |
| Slaapt u vanwege benauwdheid op meer dan 2 kussens? |
Ja
Nee |
| Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst tijdens inspanning? |
Ja
Nee |
| Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst langer dan 15 minuten? |
Ja
Nee |
| Heeft u last van hartbonzen, hartjagen of een onregelmatige hartslag? |
Ja
Nee |
| Heeft u last van hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld? |
Ja
Nee |
| Is uw eetlust goed? |
Ja
Nee |
| Is uw gewicht de laatste tijd sterk toe- of afgenomen? |
Ja
Nee |
| Heeft u last van diarree, loze aandrang, bloed bij ontlasting of gekleurde ontlasting? |
Ja
Nee |
| Heeft u last van nierstenen of andere nierziekten? |
Ja
Nee |
| Gebruikt u geneesmiddelen zoals insuline, bloedsuikerverlagende middelen of plastabletten, de anti-conceptie pil uitgezonderd? (Zo ja, specificeer welke geneesmiddelen.) |
|
|
| Heeft u problemen met het bewaren van uw evenwicht? |
Ja Nee |
| Heeft u het afgelopen jaar geleden aan bewustzijnsverlies of een hersenschudding? |
Ja
Nee |
| Heeft u last van duizeligheid of wegrakingen? |
Ja
Nee |
| Heeft u het afgelopen jaar een aanval van vallende ziekte doorgemaakt? |
Ja
Nee |
| Heeft u last van krachtsvermindering in spieren of delen van het lichaam? |
Ja
Nee |
| Heeft u het laatste jaar last gehad van uitstralende pijn vanuit de rug naar armen of benen? |
Ja
Nee |
| Verzwikt u vaak één of beide enkels? |
Ja
Nee |
| Zakt u weleens door uw knie, schiet deze weleens op slot of zit er vocht in? |
Ja
Nee |
| Schiet uw schouder weleens uit de kom? |
Ja
Nee |
| Heeft u weleens last van pijn, zwelling, stijfheid of abnormaal warmte gevoel in de nek, schouder, bovenarmen, handen, heupen, billen, bovenbenen? |
Ja
Nee |
| Heeft u weleens aandoeningen van het netvlies van het oog gehad? |
Ja
Nee |
| Heeft u last van blessures of ongevalletjes? |
Ja
Nee |
| Rookt u? |
Ja
Nee |
| Gebruikt u alcoholhoudende dranken? |
Ja
Nee |
| Heeft u nog mededelingen van medisch belang? |
|
Vragen over TopSupport SportMedisch Adviescentrum |
| Heeft u al een afspraak met een arts van TopSupport? |
Ja
Nee |
| Indien u nog geen afspraak heeft, kan het TopSupport secretariaat contact met u opnemen om een afspraak te maken. Wilt u dit? |
Ja
Nee |
| Op welke wijze heeft u TopSupport leren kennen? |
|
|
| |
| Controleert u s.v.p. uw persoonlijke gegevens (met name uw e-mail adres) voordat u uw aanvraag indient. Vriendelijk dank. |
|
.jpg)