Home
 

Over TopSupport
klik hier voor meer opties

Sportgeneeskunde
klik hier voor meer opties

Sportadvies en begeleiding
Sportkeuringen
Sportverenigingen
Sportblessurespreekuur
Tarieven en vergoedingen
Fysiotherapie
klik hier voor meer opties

Gezond Bewegen
klik hier voor meer opties

Nieuws
klik hier voor meer opties

Evenementenkalender
 

Contact
klik hier voor meer opties

Werken bij TopSupport
klik hier voor meer opties

 

Contact

TopSupport

Medisch Sportgezondheidscentrum

Antoon Coolenlaan 1-03

5644 RX Eindhoven

Tel: 040 - 286 41 44

Klik hier voor een routebeschrijvingNeem contact op met TopSupport

Inschrijven eNieuwsbrief

Banner
Banner

Aanvraag keuring

TopSupport SportMedisch Adviescentrum

Aanvraag voor keuring

Persoonsgegevens
Keuringsdatum
Eerder hier gekeurd in:
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht Man   Vrouw
BSN
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail adres
Tel. prive
Tel. mobiel
Beroep
Naam en adres huisarts
Mag dit rapport doorgestuurd worden aan uw huisarts? Ja   Nee
Van welke sportvereniging bent u lid?
Op welke wijze heeft u TopSupport leren kennen?
Vereniging
Sportbond
Fysiotherapeut
Huisarts
Telefoon/gouden gids
 Internet
Via via
Anders, namelijk:
Reden of aanleiding voor dit onderzoek:

Sportbeoefening
Bent u wedstrijdsporter / recreatiesporter
Soort sport 1
Hoelang
Aantal malen x / week
Duur per keer
Soort sport 2
Hoelang
Aantal malen x / week
Duur per keer
Soort sport 3
Hoelang
Aantal malen x / week
Duur per keer
Soort sport 4
Hoelang
Aantal malen x / week
Duur per keer

Algemene vragen
1. Heeft u speciale voedingsgewoonten? Ja Nee
2. Wilt u iets vragen over voeding? Ja Nee
3. Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist? Ja Nee
4. Bent u ooit langdurig en/of ernstig ziek geweest? Ja Nee
5. Bent u ooit geopereerd? Ja Nee
6. Heeft u ooit een ongeval gehad, waar u nu nog gevolgen van ondervindt? Ja Nee
7. Voelt u zich de laatste tijd gezond? Ja Nee
8. Slaapt u doorgaans goed? Ja Nee
9. Heeft u problemen met het lichaamsgewicht? Ja Nee
10. Heeft u klachten van maag, darm of buik? Ja Nee
11. Heeft u klachten van nieren of urinewegen? Ja Nee
12. Heeft u klachten van de huid? Ja Nee
13. Heeft u vaak last van hoofdpijn? Ja Nee
14. Ziet u goed met beide ogen? Ja Nee
15. Hoort u goed met beide oren? Ja Nee
16. Heeft u last van gebit of tandvlees? Ja Nee
17. Bent u bekend met een allergie? Ja Nee
18. Heeft u wel eens druk of pijn op de borst tijdens of na de inspanning? Ja Nee
19. Heeft u wel eens problemen met de ademhaling of hoesten tijdens of na de inspanning? Ja Nee
20. Bent u in het verleden behandeld of opgenomen voor astma? Ja Nee
21. Bemerkt u wel eens een extreme vermoeidheid die niet past bij een normaal inspanningsniveau? Ja Nee
22. Heeft u wel eens bemerkt dat uw hart op hol sloeg of dat het hart slagen oversloeg? Ja Nee
23. Heeft u of bent u ooit behandeld voor hartritmestoornissen? Ja Nee
24. Bent u wel eens duizelig geworden of flauwgevallen tijdens inspanning? Ja Nee
25. Bent u wel eens bewusteloos geraakt tijdens of direct na inspanning? Ja Nee
26. Heeft u in het verleden wel eens een aanval van epilepsie gehad? Ja Nee
27. Heeft u een hartruis? Ja Nee
28. Is er in het verleden wel eens tegen u gezegd dat u moest stoppen met sport in verband met een hartziekte? Ja Nee
29. Is er bij u nog een ander hartprobleem bekend? Ja Nee
30. Heeft u een lange periode van koorts, griep of een ernstige virus infectie (myocarditis, Pfeiffer)? Ja Nee
31. Heeft u vroeger acuut reuma gehad? Ja Nee
32. Rookt u of heeft u gerookt?: Ja Nee
(Zo ja, hoeveel per dag.) 
33. Gebruikt u regelmatig alcohol? Ja Nee
(Zo ja, hoeveel per dag.) 
34. Heeft u of wordt u behandeld voor een hoge bloeddruk? Ja Nee
35. Heeft u of wordt u behandeld voor een hoog cholesterol? Ja Nee
36. Heeft u of wordt u behandeld voor suikerziekte? Ja Nee
37. Gebruikt u medicijnen? Ja Nee
(Zo ja, specificeer welke geneesmiddelen.)

Familie anamnese
*) onder familie worden naaste familieleden bedoeld, maar ook (achter)neven en (achter)nichten.
A. Is er bij u in de familie* iemand, 0-50jr 51-75jr >75jr
1. plots en onverwacht overleden? Ja Nee
2. tijdens het zwemmen onverklaard verdronken Ja Nee
3. met een onverklaard ongeluk in het verkeer? Ja Nee
4. met een hoge bloeddruk? Ja Nee
5. die behandeld wordt voor hartklachten? Ja Nee
6. met een hartinfarct of ‘pijn op de borst’? Ja Nee
7. die gedotterd is? Ja Nee
8. die aan het hart (hartkleppen of bypass) geopereerd is? Ja Nee
9. behandeld voor regelmatig flauwvallen of duizeligheid? Ja Nee
10. behandeld wordt voor een onregelmatige hartslag? Ja Nee
11. die een pacemaker of een defibrillator heeft? Ja Nee
12. met onverklaarbare trekkingen? Ja Nee
13. die een hartspierziekte heeft? Ja Nee
14. geopereerd voor een aangeboren hartafwijking? Ja Nee
15. die een harttransplantactie heeft of zal krijgen? Ja Nee
B. Is er in de familie iemand overleden aan wiegendood? Ja Nee
C. Komt er bij u in de familie iemand met het syndroom van Marfan voor? Ja Nee

Blessures
Heeft u ooit een noemenswaardige blessure gehad van één van de volgende lichaamsdelen?
 
Bent u het laatste jaar nog onder behandeling van een fysiotherapeut geweest?
(Zo ja, specificeer waarvoor.)

Heeft u nog mededelingen van medisch belang?

Vragen over TopSupport SportMedisch Adviescentrum
Heeft u al een afspraak met een arts van TopSupport? Ja Nee
Indien u nog geen afspraak heeft, kan het TopSupport secretariaat contact met u opnemen om een afspraak te maken. Wilt u dit? Ja Nee
   
Controleert u s.v.p. uw persoonlijke gegevens (met name uw e-mail adres) voordat u uw aanvraag indient. Vriendelijk dank.